Ronald Belsey

Yemek borusu ve göğüs cerrahisi dendiğinde akla ilk gelen isimlerden biri Ronald Belsey’dir. 1910’da Londra’da bir diş hekiminin oğlu olarak dünyaya gelir ve 1934 yılında Tıp Fakültesini bitirir. Onur listesine girerek cerrahi ihtisası yapmaya hak kazanır. Hocaları arasında, reflü sonucu yemek borusunda kansere dönüşebilen hücrelere adını vermiş olan ünlü Norman Barrett vardır. 1936 yılında Londra’nın ünlü Brompton hastanesinde cerrahi ihtisasına devam eder. Yine hocaları arasında ünlü cerrahlar Price Thomas ve Tudor Edwards bulunmaktadır. 1937 yılında kazandığı burs ile ABD’ye gider ve Harvard Tıp Fakültesinde Edward Churchill ile çalışma fırsatı yakalar ve dünyada ilk kez bronşektazide segment rezeksiyonu üzerine makalesini yazar. İkinci dünya savaşında cerrah olarak hizmet eder ve 1944’ten itibaren Galler’deki Frenchay hastanesinde İngiltere’nin en iyi göğüs ve yemek borusu cerrahisi kliniklerinden birisini kurar. Baştan şu prensibi koymuştur:

“Hem arkadaş olup, hem de aynı zamanda iş yapamazsınız.”

Nitekim çok düşman edinir, ama kısa sürede dünyanın en mükemmel kliniklerinden birini kurar. ABD’de Massachusetts General Hospital ve Johns Hopkins Hospital’dan (bu hastaneler halen ABD’nin en iyi ilk iki hastanesidir) ve Kanada’dan asistanlar rotasyona gelirler. Özellikle reflü cerrahisinin ilk ve en etkili yöntemlerinden olan Belsey – Mark IV ameliyatını tanımlamasıyla ünlüdür. Asistanlara söylediği,

“İnsan dokusuyla oynadığınızı unutmayın, nazik olun, zorlamayın” sözleri defalarca tekrar edilmiştir.

Birçok ödüller alıp 1975 yılında emekli olur. Ama daha sonra uzun yıllar boyunca her yıl 6 ay ABD’de Şikago Üniversitesinde çalışır ve Mısır ve Avrupa olmak üzere çeşitli ülkelere seyahat eder.

Emekliliğinin önemli bir bölümünü çok sevdiği çiftlik evinde geçiren ve son anına kadar zihni melekeleri tamamen yerinde olan Belsey 2007 yılında hayatını kaybeder. Cenazesine sevenleri ve yetiştirdiği onlarca öğrencisi katılırlar.

Kendimi şanslı kabul ediyorum. Çünkü Belsey’in eğittiği kişilerle veya öğrencisinin öğrencileriyle çalışma imkânı buldum. Sugarbaker Pearson’ın öğrencisiydi ve Pearson’ı en çok etkileyen kişi de Belsey olmuştu. Yine Belçika Leuven’da geçirdiğim sürede yanında bulunduğum ve daha sonra defaetle Marmara Üniversitesinde misafir ettiğimiz Prof.Toni Lerut, Belsey’in son öğrencisiydi.  Kenarı kıyısından da olsa o geleneğin içerisinde bulunduğumu düşünüyorum. Aşağıda 1990’da West England Medical Journal’da yayınlanmış (bu derginin yayımı 1992’de sona ermiştir) Belsey’in yaptığı muhteşem bir konuşması var.

  

Uygulamalı Cerrahi Eğitimi Üzerine

Ronald Belsey, MD, FRCS

Onursal Konsültan Göğüs Cerrahı, Bristol Royal Infirmary and Frenchay Hospital

Palermo Ünivesitesi Tıp Fakültesinden verilen fahri doktora ünvanı nedeniyle 1990 yılında yapılan konuşma.

“Uygulamalı cerrahi eğitiminin başlangıcı farklı alanlarla yoğun biçimde karşı karşıya gelmeyi gerektirir. İşe yarayacak bir anatomi bilgisi, özellikle de klasik kitaplardaki iskelet sistemi ve nöroanatomi dışındaki organ anatomisinin iyi bilinmesi elzemdir. Bu bilgi daha sonra uygulamalı anatominin son mektebi olan ameliyathanede iyice olgunlaşacaktır.

Hastanın patolojisinin, muhtemel bölgesel yaygınlığının, sık komplikasyonlarının, aynı zamanda düzeltilmesi gerekecek eşlik eden problemlerin farkında olmak, uygulamak üzere olduğu işlemi daha iyi anlamasını sağlayacaktır. “İşte patolojiniz, dolayısıyla işte uygulamanız” (Sir William Osler). Normal ve anormal fizyolojinin baskın bir rol oynadığı tanısal işlemlerin içinde yer alacaktır. Teşhis tedaviden önce gelir ve makul bir teşhis ile güçlendiği zaman, o kişi, yani asistan, ameliyatın gerekçesini veya engellerini daha iyi sorgulayacak ve işi üstlendiğini hissedecektir. Bu durumda kendisine beş soru soracaktır:

1. Ameliyat gerekli mi?

2. Hassas şekilde yapılabilir mi?

3. Bu sorunla baş edebilecek düzeyde miyim?

4. En azından kabul edilebilir bir sonucu garanti edebilir miyim?

5. Benzer durumda kendim bu ameliyatı olur muydum?

Son soru ahlaki samimiyetin hakiki bir sınavıdır. İkna olmuş bir şekilde bu beş soruya cevap verebiliyorsa, ameliyathaneye girmeye ve bu cerrahi yönteme aşina hale gelmeye hazır demektir. Hocasının anestezistlerle ameliyatta çıkabilecek problemleri konuştuğuna şahit olacaktır. Mesela kronik aspirasyona bağlı pnömonitin (hastanın mide içeriği veya tükrüğünün anestezi esnasında soluk borusuna kaçması neticesinde gelişen zatürre) daha sık bronş temizliği gerektireceğini öğrenecektir. Hastada tam bir kas gevşekliğine ihtiyaç var mıdır? İşlemin tahmini uzunluğu nedir ve ne kadar kan kaybedilecektir? Sadece anestezi dahi ciddi riskler taşır ve bu riskleri azaltmak sonuçta cerrahın sorumluluğundadır.

Bir cerrahi işlemin prensiplerini yazılı veya resimli anlatımlarla öğretmek mümkündür, ama yöntemin inceliklerini değil. Sadece “değerli” çırak zamanı ve mükerrer gösterimler bu amacı sağlayabilir. Asistan artık, ilk sorumluluğu iyi cerrahi tekniğin temel prensiplerini göstermek olan hocasının ellerindedir:

Karar verme, nazik planlanmış hareketler, dokuya saygı, düzgün kesiler ve kaba hareketlerden kaçınma.

Dokuların fazla ellenmesi anatomi bilgisi konusundaki yetersizliğin bir göstergesidir. Dokuların künt bir şekilde ayırılması hassasiyet ve itidal ile yapılırsa kabul edilebilir. Acele edilmemelidir, ama amaçsız zamanda harcanmamalıdır. Cerrahide hız bir sonuç olmalıdır, amaç değil. En sık zaman kaybettiren şeyler, kararsızlık ve plan olmayışıdır. Nezaket, kararlı tekrarlanmayan hareketler ile tam uyum sağlar. Zamanla yarışan cerrahtan daha tehlikeli bir insan olamayacağı iddia edilmiştir. Bir hoca için en önemli şey iyi cerrahın temel hasletlerinin gösterilmesidir:

Sükûnet ve işlem sırasındaki beklenmedik bir olayı dahi suhuletle halletmek.

Yeterli alan hâkimiyeti elzemdir. Eğer asistan her hareketi görmezse, öğrenemez. Her aşama yapıldıkça sakin bir şekilde anlatılmalıdır ki, asistan artık hazır hissettiğinde işlemi yapabilsin. “Anahtar deliği” cerrahisi bazı cerrahlar için çok gurur verici olabilir, ama bir eğitim programında kabul edilemez. Büyük kesiler, eğer anatomik şekilde yapılırsa, en az kısa kesiler kadar hızlı iyileşir ve mekanik ekartörlerin çok çekilmesine bağlı oluşacak ağrıdan daha az sorun çıkarırlar.

Bir diğer eşdeğer önemli konu ise hocanın asistanlara olan tavrıdır. Sakarlıkla ilgili gereksiz yorumlar, sinir veya huzursuzluk patlamaları, hemşireye edilen ters sözler, itidal ve sakinliğin zıddıdır. Ameliyathanedeki bu tavırlar bazı cerrahların “Prima Donna” egolarını okşayabilir, ama yardım etmeye ve öğrenmeye çalışan asistanı çekindirecektir.

Eğitiminin bu aşamasında asistana bir ameliyatı en yararlı nasıl izleyebileceği öğretilmelidir. Bir kişinin bizzat yapmadan, bir ameliyatın inceliklerini kavrayamayacağı temel prensiptir. Kendi uyguladığım prensiplerden birisi, hastanede ulaşılabilir bir telefonda olup, asistanın daha eğitiminin başında dahi ameliyata odada ben yokken başlamasına izin vermektir. Hastayı hazırlarken ve örterken harcadığı yirmi dakikada, birçok işlemde yardım etmiş olmasına rağmen aslında pek bir şey görmediğini ve bilmediğini algılar. Herhangi bir geri dönüşümsüz hataya düşmeden ikileminden kurtarılır, ama bu aşamada iş yaşamının en önemli dersini almıştır: nasıl seyredip, faydalanacağının.

Cerrahi teknikle ilgili eğitiminin sonuna doğru artık basit işlemleri kendi başına yapacak kadar yetişmiş olacaktır. İlk vakasında hocasının ona yardım edip etmemesi tartışmalıdır. Bunu şahsi tecrübemle söylüyorum. Genellikle sıradaki son vakadır ve kıdemlisinin veya hocasının eve veya golfe vaktinde yetişmek gibi bir endişesi karşısında ezilecektir. Bu aşamada affedilmeyecek bir hata olan, acele etme gereği duyar. Gerektiğinde yardımın bir telefon uzağında olduğu garantisiyle, kendi hızında işini yapmasına izin vermek çok daha iyidir. Daha zor işlemlerde yardım ederken nasıl seyredeceğini iyi öğrenmişse, ilerlemesi daha hızlı olacak ve yardım maksadı hâsıl olacaktır. Sonunda kendi başına cerrahiye başladığında, arada bir hocasının ellerinden tekrar babında alacağı dersler hep yararlı olacaktır.

Tecrübe yaptığımız hatalara verdiğimiz addır, ama başarılarımızdan daha çok hatalarımızdan öğreniriz.

Bir ikaz kelimesi. Bazen bir asistan yeteneği konusunda o kadar güven duyar ki, yalnız başına ilk ameliyatında hocasının teknik ve prensiplerini geliştirme isteği belirir. Biraz tecrübe ve alçak gönüllülük ile, umarız böyle erken değişiklik ve geliştirmelerin tersine sonuç vereceğini öğrenir.

Cerrahi teknik yaraya son dikişin atılmasıyla sonlanmaz. Her cerrahi işlem patolojide bir deneydir ve işlemlerin ayrıntılarının ve sonuçlarının doğru ve zamanında kayıt altına alınması, geleceğin cerrahi geçmişidir. 24 saat veya daha uzun süre geciktirilen veya başkası tarafından yazdırılan bir rapor yararsızdır.

Ameliyat sonrası bakım cerrahın son teknik sorumluluğudur. Hasta uyanıncaya kadar derlenme odasında anestezist geçici olarak hastadan sorumlu olabilir. Ama hastanın ameliyat sonrası hemen akciğer filmine ve sıvı dengesine bakacak, hastanın kendi sakin odasına ve çoktan alıştığı hemşire ekibinin yanına mı, yoksa yoğun bakım kargaşasına mı çıkacağına karar verecek olan yine cerrahtır.

Bundan sonraki mantık, bir cerrahi işlemin hastanın ve cerrahın hayatı boyunca devam ettiği üzerine dayanır. Uzun süreli sonuçlarla ilişkilendirilemiyorsa cerrahi teknik anlamsızdır. Sonuçta genç bir cerrahı farklı bazı dürtülerle yayın yapmak ister:

İtibar, kendini beğenme, “sayı oyunu” (yani çok sayıda yaptığını gösterme isteği), ekonomik fayda veya akademik bir ortamda meslektaşlarından baskı.

Yayın yapmak için, en az beş yıl veya daha uzun süre katı kıstaslarla, tarafsız bir şekilde değerlendirilmiş ve istatistiksel olarak anlamlı bir vaka serisinin olması ve şahsi pratiğine değil, cerrahinin gelişimine katkısı olacak bir mesaj içerdiğine dair kendini ikna etmiş olmak haklı nedenlerdir. Nasıl yazacağına gelince, cerrahların yazmaya zaman buldukları, 18 ve 19. Yüzyılın üstatlarından daha iyi yapması beklenemez. Kısa, özlü, bilgi veren, tarafsız ve okunabilen bir tarz geliştirmeye çalışmalıdır. Sadece büyük zekâlar kısa ifadeleri hak ederler atasözünü hatırlamalıdırlar.

Sonuçta, cerrahi işlemlerin öğretilmesinde video kayıtlarının değerine eleştirel bir şekilde bakılmalıdır. Çok bariz nedenlerle, cerrahın önceliği olan çok kısa bölümler kayıt altına alınmaktadır. İşlemin teknik açıdan zor ve zaman alan bölümleri çıkarılmaktadır. Kısaltılmış şekli, gerçekle alakası olmayan hızlı, basit bir uygulamayı gösterir. Bir asistan, ameliyathanede işlemin tüm süresi boyunca yardım etmediyse ve çıkabilecek problemlerin tamamen farkında değilse, felaketle sonuçlanabilecek bu işlemi yapmaya kalkabilir. Videodan alınan tek olumlu mesaj, kamera aracılığıyla cerrahi sahanın rahatça görülebilmesidir, ama bu cerrahın yaptıkları aracılığıyla olduğu manasına gelmez. Video kayıtlar, işlemle ilgili pratik tecrübeye zaten sahip ve uygulama sırasında karşılaşılacak problemlerin farkından olan daha kıdemli cerrahlar için faydalı olabilir.”

Belsey’in bu konuşması 25 yıl önce yapılmış bir konuşma. Ama içindeki akidelere yakından bakalım. Gazeteciliğin 5N, 1K’sı gibi beş soru sıralamış bir cerrah için. Bu sorulara net cevap vermek insanlık tarihi boyunca gerekecektir, çünkü müdahalelerimiz insan vücuduna yöneliktir.

Bu konuşmadan çıkabilecek bir diğer önemli sonuç ise, yetkin bir cerrah olmanın zorluğu ve ne kadar uzun zaman aldığıdır. Mesela Türk cerrahisinin babası olarak bilinen Cemil Topuzlu Paşa 1886’da tıp fakültesinden mezun olduktan sonra neredeyse 10 sene yoğun bir şekilde çalışır, yurt dışında 4 sene geçirir ve en az 5-6 yıl acemiliğini atıp tecrübe edinir. Aynı durum bugün içinde geçerli…

Mühendis, işletmeci veya hukuk mezunları mezuniyetlerinden birkaç yıl sonra işlerinde ilerlemeye başlayıp, 40’lı yaşlara geldiklerinde yeterli ekonomik birikimi sağlarlar ve şirket yöneticisi konumuna doğru yol alırlar. Oysa aynı liselerden mezun tıp öğrencileri çok çalışarak girdikleri tıp fakültelerinden, 6 yılın sonunda mezun olurlar ve meslekte yücelmeleri 10 yıl, büyük cerrahi branşlarda ise 15-20 yıl alır. Çünkü iş konusu insandır ve hata payı neredeyse yoktur.

Konuşmanın bir başka dikkat çeken özelliği ise eğiticide muhakkak olması gereken bir özelliği üstü kapalı olarak belirtmiş olması. O özellik sabırdan başka bir şey değildir. İnsan yetiştirmek zordur. Kendi çocuklarımızı düşünelim. Büyük oğlum 3 günde bisiklete binmeyi öğrendi, küçük oğlum ise 2 saatte. Büyük matematik sorusunu kafadan çözer, küçük ise yazarak. Asistanlar arasında da aynı farklar mevcut. Bazısının cerrahi yeteneği üst düzey, görsel hafızası ile çok kısa sürede işlemin inceliklerini kavrayabiliyor, bazısının ise el yeteneği çok iyi. Ama hepsinin asgari standartta yetişebilmeleri için eğiticinin sabır göstermesi, işlemlerin her aşamasını dikkatlice izah etmesi ve sergilemesi gerekiyor. Maalesef ülkemizde bu konuda sabır gösteren cerrah sayısı çok az. Çünkü herkesin ekonomik veya zaman olarak başka kaygıları var. Oysa yazının bir diğer ana fikri, eğiticinin önceliğinin asistan eğitimi olması gerektiğidir.

Zaman ve teknikler değişiyor. Ameliyatların büyük çoğunluğu kapalı, hatta bazıları robotla yapılmaya başlandı. Cerrahi eğitim sistemi de değişiyor, simülasyonlar, online eğitim çok yaygın hale geldi. Ama cerrahide usta çırak ilişkisinin yerini hiçbirisi tutamaz. Hızlı ve doğru karar verme, sakinlik, konuya hâkimiyet, ancak bu özellikleri gördüğünüz zaman edinilebilir. Bilgisayar programları ancak yardımcı olur, ama bu özellikler sadece insana aittir.

Dünyanın en büyük cerrahlarından olan ve söyledikleri ve yaptıklarıyla bize daha uzun zaman yön gösterecek olan Ronald Belsey’in aziz hatırasına saygılarımı ifade ediyorum.

 Ronald Belsey (1910-2007)

Ronald Belsey meşhur robe de chamber ile ameliyathanede özofagoskopi (yemek borusunu görüntüleme) işlemi yaparken.